Терапевтическая стоматология

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) кариес выделен в отдельную рубрикацию.
К02.0 Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]
K02.I Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
К02.4 Одонтоклазия
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неутонченный

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации

(по Блеку)

Класс I - полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.
Класс II - полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.
Класс III - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.
Класс IV - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
Класс V - полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
Класс VI - полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.
Стадия пятна соответствует коду по МКБ-10 К02.0 - "Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной границы.
Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-10 К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.
Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-10 К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.
Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-10 К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговой деминерализацией эмали).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования. Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливается локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ЗУБОВ

Принципы лечения больных с кариесом зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:
- устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;
- предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
- сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
- повышение качества жизни пациентов.
Лечение кариеса может включать:
- устранение микроорганизмов с поверхности зубов;
- реминерализирующую терапию на стадии "белого (мелового) пятна";
- фторирование твердых тканей зубов при приостановившемся кариесе;
- сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим восстановлением коронки зуба;
- восстановление зуба пломбой из фотокомпозита (возможно, наложение лечебной прокладки, при глубоком кариесе);
- выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.
Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике. Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов. При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

Особенности препарирования и пломбирования полостей.

Препарирование кариозной полости, как правило, проводится под местной инъекционной анестезией.

Полости класса I
Следует стремиться максимально, сохранять бугры на окклюзионной поверхности, для этого перед препарированием с помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. Препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур. При необходимости применяют методику "профилактического расширения" по Блеку. Применение данного метода способствует предотвращению рецидива кариеса. Выполняя расширение полости для предупреждения вторичного кариеса необходимо обращать внимание на сохранение максимально возможной толщины дентина на дне полости. Далее проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

Полости класса II
Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Необходимо проводить обезболивание, так как наложение матрицедержателя или введение клина болезненны для пациента.
Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской - она должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше - как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.
В случае, если переустановка пломбы (расположенной в границах по «Модифицированной классификации кариозных поражений по локализации (по Блеку) - Класс I) происходит у пациента чаще, чем 1 раз в год, необходима консультация врача-стоматолога-ортопеда.

Полости класса III
При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба. Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Полости класса IV
Особенностями препарирования полости класса IV являются широкий фальц, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.
При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:
- формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны;
- формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Полости класса V
Перед началом препарирования обязательно определить глубину распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого края. Затем проводят пломбирование.
Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.
Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбрать материал с достаточными эстетическими характеристиками. У пациентов с плохой гигиеной полости рта рекомендуется использовать фотокомпозитные материалы.

Полости класса VI
Особенности данных полостей требуют щадящего удаления пораженных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр кариозной полости. Допустим отказ от анестезии, особенно при незначительной глубине полости. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали, особенно в области бугров моляров.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы — два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
3. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3—4 дней, необходимо обратиться к врачу.
4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу.
5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например: чернику, чай, кофе и т. п.), в течение первых двух суток после пломбирования зуба.
6. Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в запломбированном зубе во время приема и пережевывания пищи. Если указанные симптомы не проходят в течение 1—2 нед., необходимо обратиться к лечащему стоматологу.
7. При возникновении в зубе резкой боли необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.
8. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например: орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например: от цельного яблока).
9. Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов — для полировки пломбы, что увеличит срок её службы).

В настоящее время болезни пульпы и периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 28-30% от общего числа обращений. Пульпит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной развития заболеваний периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами пульпита представляют собой очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Воспалительный процесс в пульпе зуба является результатом ее реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в пульпе являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфотоком при острых воспалительных заболеваниях. Основными возбудителями пульпита является гемолитические и негемолитические стрептококки, обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы. При острых формах пульпита чаще обнаруживаются негемолитические стрептококки группы D, стафилококки, лактобактерии, при переходе процесса в хроническую форму – ассоциации из 2 и более культур (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, микрококки, актиномицеты, грибковая флора и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА  ПУЛЬПИТА

Клиническая картина начальной формы пульпита проявляется быстро проходящими болевыми ощущениями от разных видов раздражителей. Самопроизвольные боли в анамнезе отсутствуют. Острый пульпит характеризуется впервые появившимися болями, которые продолжаются в течение первых двух суток, боль часто возникает в ночное время. Провоцируют болевой приступ температурные раздражители (холодное и горячее), как правило, пациент указывает на причинный зуб. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование болезненно в одной или нескольких точках, полость зуба не вскрыта, перкуссия безболезненна. При проведении электроодонтометрии определяется снижение порога возбудимости, рентгенологических изменений не выявляется. При вовлечении в процесс всей пульпы происходит иррадиация болей по ходу тройничного нерва, пациент не может указать причинный зуб, боль возникает чаще от температурных раздражителей, перкуссия может быть болезненной, порог электровозбудимости снижен, герметичность полости зуба не нарушена. Хроническая форма пульпита может протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре может выявляться глубокая кариозная полость, герметичность может быть нарушена или нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ  ПУЛЬПИТА

В классификации ВОЗ (10 пересмотр) пульпит выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация пульпита (МКБ-10)
К 04.00 Начальный пульпит [гиперемия]
К 04.0.1 Острый
К 04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]
К 04.03 Хронический
К 04.04 Хронический язвенный
К 04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА

    Диагностика пульпита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния пульпы и периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
-      Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
-      Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением
-      Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ
-      Острые воспалительные заболевания органов и тканей рта
-      Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
-      Отказ от лечения.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА

  Принципы лечения больных с пульпитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
-      предупреждение дальнейшего развития патологического  процесса;
-      сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
-      предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях;
-      повышение качества жизни пациентов.
Лечение пульпита включает:
-      мероприятия, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы (по возможности)
-      проведение местной анестезии (при отсутствии общих противопоказаний)
-      создание доступа к полости зуба
-      раскрытие полости зуба
-      создание прямолинейного доступа к корневым каналам
-      удаление пульпы
-      прохождение корневого канала
-      определение рабочей длины корневого канала
-      обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
-      пломбирование корневых каналов
-      контроль с помощью методов лучевой визуализации
-      применение физических методов (по потребности)
-      реставрацию зубов после эндодонтического лечения.
Лечение пульпита в настоящее время обязательно (при отсутствии противопоказаний) проводить под местной анестезией без использования девитализирующих препаратов.
  Выбор метода лечения пульпита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.


Метод витальной экстирпации пульпы (пульпэктомия)
Экстирпация пульпы (пульпэктомия) – это удаление всей здоровой или некротизированной ткани. Эндодонтическое лечение начинается с создания доступа к полости зуба, так как очень важна прямая видимость устьев корневых каналов. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных реставраций и снятия искусственных коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки. Вскрытие полости зуба  проводят шаровидным бором, а для ее расширения (раскрытия) лучше воспользоваться цилиндрическими борами с закругленным концом. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба
Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:
- первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ
- удаление дентинных опилок и начальное формирование канала
- формирование устьевой, средней трети и околоверхушечной (апикальной) части канала для облегчения окончательной очистки и трехмерной обтурации.
Для эффективного и безопасного использования пульпэкстрактора необходимо соблюдать следующие требования:
·      доступ к корневым каналам должен быть достаточно широким, чтобы можно было ввести инструмент и удалить пульпу
·      инструмент должен иметь достаточную толщину (диаметр), чтобы захватывать пульпу.
·      Перед использованием пульпэкстракторов следует промыть полость зуба и устья каналов антисептическим раствором. После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка. Следующий этап эндодонтического лечения – это формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.
Придание формы корневым каналам имеет несколько целей:
·              формирование конусности канала на всю его рабочую длину
·              обработка всех поверхностей канала
·              сохранение адекватного размера апикального отверстия.

Метод девитальной экстирпации пульпы
Показанием к применению метода девитальной экстирпации пульпы является наличие противопоказаний к применению местной анестезии.
Для девитализации пульпы применяются пасты, в состав которых входит параформальдегид. Также в состав девитализирующих паст входят обезболивающие, антисептические, противовоспалительные средства. Девитализирующую пасту накладывают после удаления размягченного дентина и вскрытия рога пульпы зондом или небольшим шаровидным бором. Пасту вносят в кариозную полость зондом или на небольшом тампоне, полость закрывают временной повязкой. Необходимо следить за тем, чтобы паста не попала на слизистую оболочку десны. Срок действия девитализирующих паст различен (от 2 до 7 дней).
В следующее посещение повязку удаляют, раскрывают полость зуба, производят ампутацию коронковой пульпы, удаление корневой пульпы, обработку и пломбирование корневых каналов под рентгенологическим контролем.
Процесс лечения пульпита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.
Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.
Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.
Важнейшим этапом является инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала, которая обеспечивает удаления продуктов распада инфицированных тканей и предотвращает прогрессирование воспалительного процесса.

Прогноз

Течение и прогноз периодонтита, безусловно, зависят от своевременности обращения к стоматологу и качества проведенного им лечения. При эффективном лечении каналов происходит восстановление участка разрушенной кости, и зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном обращении пациента или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба, а осложнения хронического периодонтита могут представлять серьёзную угрозу здоровью и жизни.

Профилактика

Для профилактики периодонтита необходимо тщательно ухаживать за полостью рта, регулярно проводить осмотры у врача-стоматолога и своевременно лечить одонтогенные очаги инфекции, такие как кариес и пульпит.

Количество посещений зависит от степени тяжести заболевания. Как правило требуется 3-5 посещений для качественной обработки корневых каналов и последующего постоянного пломбирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ  ПЕРИОДОНТИТА

В классификации ВОЗ (10й пересмотр) периодонтит выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация периодонтита (МКБ-10)
К 04.4          – острый апикальный периодонтит
К 04.5          – хронический апикальный периодонтит
К 04.6          – периапикальный абсцесс со свищом
К 04.7          – периапикальный абсцесс без свища
К 04.8          – корневая киста апикальная и боковая
К 04.8          – корневая киста периапикальная

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТА

    Диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
-      наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
-      неадекватное психо–эмоциональное состояние пациента перед лечением;
-      острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
-      острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
-      угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившиеся менее чем за 6 мес до момента обращения за данной стоматологической помощью;
-      отказ от лечения.
        На рентгенологическое исследование возлагается основная нагрузка при постановке правильного диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРИОДОНТИТА

  Принципы лечения больных с периодонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
-      предупреждение дальнейшего развития патологического  процесса;
-      сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
-      повышение качества жизни пациентов.
Лечение периодонтита включает:
-      проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний);
-      создание доступа к полости зуба;
-      раскрытие полости зуба;
-      создание прямого доступа к корневым каналам;
-      прохождение канала или его распломбирование в ранее депульпированных зубах;
-      определение рабочей длины корневого канала;
-      обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную);
-      применение физических методов (по потребности);
-      пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами;
-      рентгенологический контроль на этапах лечения;
-      реставрацию зубов после эндодонтического лечения.
Рабочая длина канала – это длина канала до апикального сужения. При сохраненной коронковой части определяется (с обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов от режущего края, у жевательных зубов – от бугра, при разрушенной коронковой части – от устья канала. Рабочая длина канала необходима для контроля глубины проникновения инструментов при обработке и при пломбировании канала.
В случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о консервативно-хирургических или хирургических методах лечения: резекция верхушки зуба, гемисекция зуба, коронарно-радикулярная сепарация, удаление зуба.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
s анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему);
s патологическое состояние зуба (выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней);
s  последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе;
s изоляция, доступ и возможность выполнения лечения (возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом, сопутствующая патология);
s функциональная ценность зуба;
s возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба.
  Лечение периодонтита в настоящее время предпочтительнее проводить под местной анестезией при отсутствии противопоказаний.
  Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.
Основным принципом лечения периодонтита является выявление и устранение причин, приведших к данному заболеванию.

При медикаментозном периодонтите следует удалить препарат, явившийся причиной развития воспаления, промыть операционное поле растворами антисептиков    и/или ферментами; если есть возможность применить антидот и/или препарат, оказывающий выраженное противоэкссудативное действие, и закрыть полость временной герметичной повязкой.
При травматическом периодонтите удаляется причина, приведшая к развитию патологического процесса (пломба, коронка, вкладка).
При инфекционном, медикаментозном и травматическом периодонтите проводят некрэктомию – удаление всех некротизированных тканей.
Лечение начинается с создания доступа к операционному полю, так как очень важна прямая видимость устьев корневых каналов. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных реставраций и коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки. Вскрытие полости зуба  проводят шаровидным бором, а для ее расширения (раскрытия) лучше воспользоваться цилиндрическими борами с закругленным концом. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба
Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:
- первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ;
- удаление дентинных опилок и начальное формирование канала;
- формирование устьевой, средней трети и околоверхушечной (апикальной) части канала для окончательной обработки и трехмерной обтурации.
После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка. Этому этапу следует уделять особое значение, так как он является залогом к успешному лечению данного заболевания.      
Далее следует принятие решения о временном пломбировании канала или оставлении его открытым на несколько дней для создания оттока экссудата через корневой канал.
Следующий этап лечения – формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.
Придание формы корневым каналам имеет несколько целей:
·              формирование конусности канала на всю его рабочую длину,
·              обработка всех поверхностей канала,
·              адекватная элиминация (отток) промывающих растворов,
·              сохранение адекватного размера апикального отверстия и физиологического сужения.
 В случае положительной динамики лечения проводят окончательную обработку и пломбирование корневых каналов под рентгенологическим контролем. Процесс лечения периодонтита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.
Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.
Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.
После удаления продуктов распада пульпы и медикаментозной обработки корневого канала зуб восстанавливают пломбой. Если степень разрушения коронковой части зуба значительная, то такой зуб показано укрепить стекловолоконным штифтом и покрыть восстановительной коронкой.